Cara Membuat Resume Keperawatan

Langkah – langkah membuat resume keperawatan serta susunannya.

Resume kepereawatan biasanya digunakan untuk memberikan penjelasan secara singkat tentang suatu asuhan keperawatan. Isinyapun tidak samapersis dengan format data fokus pengkajian keperawatan. Biasanya resume dilakukan mahasiswa praktik klinik kegawatdaruratan di IGD saja. Yang membedakan resume dan format data fokus pengkajian keperawatan adalah tidak terdapat pemeriksaan fisik secara head to toe atau dari kepala sampai ujung kaki dan juga tidak terdapat bagian analisa data. Hal inipun sangat mudah dan cepat pengerjaanya dibandingkan dengan membuat atau mengerjakan format pengkajian data fokus keperawatan.

Berikut ini cara membuat resume keperawatan secara umum yang dilakukan mahasiswa praktik klinik kegawatdaruratan.

Sebelum mengisi resume keperawatan yaitu melakukan pengkajian atau anamnesa.

Jika sudah mari kita bahas satu persatu

Resume diambil tanggal : Keterangan : Isi dengan tanggal pengkajian awal

Diagnosa Medis                :  Keterangan : Isi sesuai dx sesuai rm. Misal Hematemesis Melena atau asma Bronkiale

Ruangan              : Keterangan :  Isi sesuai rungan. Misal Red Zone, Yellow Zone, Green Zone

Kemudian dilanjutkan ke identitas px

IDENTITAS PX

Nama    : Isi sesuai nama px misal.

Keterangan : Untuk laki laki Tn.

Untuk anak perempuan Nn.

Bagi Ibu perempuan Ny.

Umur    :Pengisian isi umur sesuai data pengkajian atau rm.

Agama  :Isi sesuai data pengkajian

Suku / Bangsa : Isi suku / bangsa sesuai dengan data pengkajian

Bahasa  : Isi bahasa sesuai hasil anamnesa

Pendidikan         : Isi sesuai  data hasil pengkajian

Pekerjaan           : Isi sesuai hasil pengkajian

Alamat                  : Untuk alamat isi sesuai dengan hasil pengkajian. Misal Kota Tulungagung Desa Kauman. Isi dengan Inisial yaitu Kota Tulungagung Ds. K

Ditanggung oleh               : Pengisian isi dengan sesuai data pengkajian

Riwayat penyakit dahulu              : Untuk RPD isi dengan hasil anamnesa pengkajian

Kemudian langsung dilanjutkan ke evaluasi keperawatan menggunakan rumus SOAPIE

Itu tadi penjelasan mengenai langkah langkah mengerjakan resume keperawatan. Bagi mahasiswa keperawatan supaya lebih jelas dan dapat dipahami susunan Resume Keperawatan saya berikan contoh dibawah ini.

RESUME KEPERAWATAN

Resume diambil tanggal : 7 April 2019

Diagnosa Medis                                : Asma Bronkiale

Ruangan                              : Zona Kuning

IDENTITAS PASIEN

Nama                    : Ny. K

Umur                    :

Jenis Kelamin     : perempuan

Agama                  :

Suku/bangsa      :

Pendidikan         :

Pekerjaan           :

Alamat                  : Kota T.

Ditanggung oleh:

Riwayat penyakit dahulu :

Implementasi dan evaluasi keperawatan

S (Subjektif): Klien mengatakan sesak dan batuk sejak satu minggu lalu

O (Obejektif) : - K/U Lemah

-          TTV : TD 140/90 mmHg   N : 80 x/menit  S: 36 Derajat C. RR :  18x /menit

-          GCS 4,5,6 compos metis

-          Tampak sesak napas

-          Terdapat nafas tambahan wheezing

A  (Analisa): Ketidakefektifan jalan nafas b.d bronkospasme dan akumulasi skret pada jalan nafas

P (Planing) :

1. Bina hubungan saling percaya / BHSP

2. Kaji status pernafasan, penyebab atau faktor pencetus sesak nafas

3. Monitor TTV dan tingkat kesadaran

4. Ajarkan latihan nafas dan batuk efektif

5. Atur posisi semifowler untuk mengurangi sesak

I : 1. membina hubungan saling percaya

2. mengkaji status pernafasan, penyebab atau faktor pencetus sesak nafas

3. memonitor TTV dan tingkat kesadaran

4. mengajarkan latihan nafas dan batuk efektif

5. mengatur posisi semifowler untuk mengurangi sesak

E :

S : Px mengatakan sesak dan batuk sejak 1 minggu yang lalu dan mengatakan sedikit berkurang

O : K/U lemah

-          Glows Come Scale  4,5,6

-          TTV : TD 140/90 mmHg   N : 80 x/menit  S: 36 Derajat C. RR :  18x /menit

A : Diagnosa keperawatan ketidakefektifan jalan nafas teratasi sebagian

P : Px masih terlihat sesak. Intervensi dilanjutkan px pindah ruangan.